Περιτονίτιδα: Διάγνωση και Αντιμετώπιση

Η περιτονίτιδα είναι μια σοβαρή φλεγμονώδης κατάσταση που προσβάλλει το περιτόναιο, τη λεπτή μεμβράνη που καλύπτει την κοιλιακή κοιλότητα και τα εσωτερικά όργανα. Πρόσφατες μελέτες, όπως οι συστάσεις της ISPD για την περιτονίτιδα (Li et al., 2016) και η ανασκόπηση των Ross et al. (2018) για τη δευτεροπαθή περιτονίτιδα, έχουν ρίξει φως στην πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία αυτής της επικίνδυνης πάθησης. Μπορεί να προκληθεί από βακτηριακές, μυκητιασικές ή παρασιτικές λοιμώξεις, καθώς και από μη λοιμώδεις παράγοντες όπως χημικούς ερεθιστικούς παράγοντες. Εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε σηψαιμία, πολυοργανική ανεπάρκεια και ακόμη και θάνατο.

Η περιτονίτιδα αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων και την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών. Σε αυτό το άρθρο, θα εξετάσουμε τα αίτια, τα συμπτώματα, τις διαγνωστικές μεθόδους και τις θεραπευτικές προσεγγίσεις για την περιτονίτιδα, επικαλούμενοι τα πιο πρόσφατα επιστημονικά ευρήματα και κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες.

 

Επιδημιολογία και Παθοφυσιολογία

Η περιτονίτιδα, μια φλεγμονώδης διαταραχή του περιτοναίου, αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Η επίπτωσή της ποικίλλει ανάλογα με τα αίτια και τους παράγοντες κινδύνου, με τη δευτεροπαθή περιτονίτιδα να είναι η πιο συχνή μορφή, ακολουθούμενη από την πρωτοπαθή και την τριτοπαθή περιτονίτιδα (Ross et al.).
Η παθοφυσιολογία της περιλαμβάνει μια σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ μικροβίων, ανοσολογικών αποκρίσεων και φλεγμονωδών διαμεσολαβητών. Η είσοδος μικροοργανισμών στην περιτοναϊκή κοιλότητα πυροδοτεί μια καταρράκτη ανοσολογικών αντιδράσεων, οδηγώντας στην απελευθέρωση κυτοκινών, χημειοκινών και άλλων προ-φλεγμονωδών παραγόντων.

Επιπολασμός και Επιδημιολογικά Δεδομένα

Η επίπτωση της περιτονίτιδας ποικίλλει σημαντικά μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών και γεωγραφικών περιοχών. Στην Ελλάδα, τα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η περιτονίτιδα αποτελεί σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένη ηλικία, εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ή υποκείμενες παθήσεις.
Σχετιζόμενη με περιτοναϊκή κάθαρση (PD), αποτελεί μια συχνή επιπλοκή σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Σύμφωνα με τον Szeto, η επίπτωση της περιτονίτιδας σχετιζόμενης με PD κυμαίνεται από 0,24 έως 1,66 επεισόδια ανά ασθενο-έτος, με σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ των χωρών και των κέντρων PD.

Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί

Η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από μια σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ μικροβιακών παθογόνων, ανοσολογικών αποκρίσεων του ξενιστή και φλεγμονωδών διαμεσολαβητών. Η παραβίαση του περιτοναϊκού φραγμού επιτρέπει την είσοδο μικροοργανισμών στην περιτοναϊκή κοιλότητα, πυροδοτώντας μια ισχυρή φλεγμονώδη απόκριση.
Τα κύτταρα του έμφυτου ανοσοποιητικού συστήματος, όπως τα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα, αναγνωρίζουν μοριακά πρότυπα σχετιζόμενα με παθογόνα (PAMPs) και απελευθερώνουν προ-φλεγμονώδεις κυτοκίνες, όπως IL-1β, IL-6 και TNF-α (Ordoñez and Puyana). Αυτοί οι μεσολαβητές προσελκύουν περαιτέρω ανοσοκύτταρα στο σημείο της λοίμωξης, ενισχύοντας τη φλεγμονώδη απόκριση.

Ταυτόχρονα, τα μεσοθηλιακά κύτταρα που επενδύουν την περιτοναϊκή κοιλότητα ενεργοποιούνται και συμβάλλουν στη φλεγμονώδη διαδικασία. Απελευθερώνουν χημειοκίνες, όπως IL-8 και MCP-1, οι οποίες προσελκύουν περαιτέρω λευκοκύτταρα στο σημείο της λοίμωξης.
Εάν η φλεγμονώδης απόκριση δεν ρυθμιστεί επαρκώς, μπορεί να οδηγήσει σε εκτεταμένη ιστική βλάβη, διαταραχή της περιτοναϊκής ακεραιότητας και συστηματικές επιπλοκές, όπως σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια. Ως εκ τούτου, η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία της είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων και την πρόληψη δυνητικά απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

 

Αιτίες και Παράγοντες Κινδύνου

Η περιτονίτιδα μπορεί να προκληθεί από ποικίλους παράγοντες, τόσο λοιμώδεις όσο και μη λοιμώδεις. Η κατανόηση των υποκείμενων αιτιών και των παραγόντων κινδύνου είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση, την αποτελεσματική θεραπεία και την πρόληψη υποτροπών.

 

Λοιμώδεις Παράγοντες

Τα βακτήρια αποτελούν τα πιο συχνά παθογόνα που ευθύνονται για την περιτονίτιδα. Gram-αρνητικά βακτήρια, όπως η Escherichia coli και η Klebsiella pneumoniae, καθώς και Gram-θετικά βακτήρια, όπως ο Staphylococcus aureus και οι Streptococcus species, είναι συχνά απομονωμένοι μικροοργανισμοί σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς περιτονίτιδας (Ross et al.). Αναερόβια βακτήρια, όπως Bacteroides και Clostridium species, μπορούν επίσης να εμπλέκονται, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ενδοκοιλιακών αποστημάτων ή διάτρησης του γαστρεντερικού σωλήνα.

Οι μυκητιασικές λοιμώξεις, αν και λιγότερο συχνές, μπορούν επίσης να προκαλέσουν περιτονίτιδα. Η Candida albicans είναι το πιο συχνά απομονωμένο μυκητιασικό παθογόνο, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή εκείνους που έχουν υποβληθεί σε παρατεταμένη αντιμικροβιακή θεραπεία.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση (PD), τα Gram-θετικά βακτήρια, ιδιαίτερα τα είδη Staphylococcus, είναι οι κυρίαρχοι αιτιολογικοί παράγοντες της σχετιζόμενης με PD περιτονίτιδας (Szeto). Η επιμόλυνση του καθετήρα PD ή η ακατάλληλη τεχνική ανταλλαγής είναι συχνοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη περιτονίτιδας σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

Μη Λοιμώδεις Παράγοντες

Εκτός από τις λοιμώδεις αιτίες, μπορεί επίσης να προκληθεί από μη λοιμώδεις παράγοντες. Χημικοί ερεθιστικοί παράγοντες, όπως το γαστρικό υγρό, η χολή, το παγκρεατικό υγρό και τα ούρα, μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή του περιτοναίου όταν διαρρεύσουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτό μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα διάτρησης, ρήξης ή ισχαιμίας των ενδοκοιλιακών οργάνων.

Η ιατρογενής περιτονίτιδα μπορεί να προκύψει ως επιπλοκή χειρουργικών επεμβάσεων ή διαδικασιών, όπως διαρροή αναστόμωσης, τραυματισμός του εντέρου ή ακούσια διεγχειρητική επιμόλυνση. Η διάγνωση και η διαχείριση της ιατρογενούς περιτονίτιδας μπορεί να είναι προκλητική, καθώς συχνά περιλαμβάνει πολύπλοκους ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες.

Ορισμένες συστηματικές παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE), η ρευματοειδής αρθρίτιδα και ο υποθυρεοειδισμός, μπορούν επίσης να προκαλέσουν στείρα περιτονίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η φλεγμονή του περιτοναίου οφείλεται σε αυτοάνοσους ή φλεγμονώδεις μηχανισμούς και δεν σχετίζεται με λοιμώδη αιτιολογία.

Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να γνωρίζουν τις ποικίλες λοιμώδεις και μη λοιμώδεις αιτίες της περιτονίτιδας. Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση, που περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις και απεικονιστικές μεθόδους, είναι απαραίτητη για τον ακριβή προσδιορισμό της υποκείμενης αιτίας. Η έγκαιρη αναγνώριση και η κατάλληλη αντιμετώπιση των παραγόντων που προκαλούν περιτονίτιδα είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτιστοποίηση των κλινικών αποτελεσμάτων και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.

 

Κλινική Εικόνα και Διάγνωση

Η περιτονίτιδα παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από ήπια συμπτώματα έως απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Η έγκαιρη αναγνώριση των σημείων και συμπτωμάτων, σε συνδυασμό με κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις, είναι απαραίτητη για τη βέλτιστη διαχείριση και την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών.

 

Συμπτώματα και Σημεία

Το κοιλιακό άλγος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα της περιτονίτιδας. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν διάχυτο, συνεχές άλγος που επιδεινώνεται με την κίνηση ή την πίεση. Η ένταση του πόνου μπορεί να είναι δυσανάλογη με τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης, γεγονός που υποδηλώνει σοβαρή φλεγμονή.

Άλλα συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Πυρετό και ρίγη
• Ναυτία και έμετο
• Κοιλιακή διάταση
• Μειωμένους εντερικούς ήχους
• Δυσκοιλιότητα ή διάρροια

Κατά τη φυσική εξέταση, η κοιλιά μπορεί να είναι τεταμένη και επώδυνη στην ψηλάφηση. Το σημείο Blumberg, που χαρακτηρίζεται από αναπήδηση πόνου κατά την απότομη απελευθέρωση της πίεσης στο κοιλιακό τοίχωμα, είναι ενδεικτικό ερεθισμού του περιτοναίου. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθούν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, όπως άκαμπτη κοιλιακή μυϊκή σύσπαση (defense musculaire) ή σημείο psoas.

Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν σηπτική καταπληξία, με χαρακτηριστικά όπως υπόταση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και μεταβολή της νοητικής κατάστασης. Αυτές οι ανησυχητικές εκδηλώσεις απαιτούν άμεση αναγνώριση και επείγουσα παρέμβαση για τη βελτίωση των εκβάσεων (Ordoñez and Puyana, Surgical Clinics).

 

Διαγνωστικές Εξετάσεις και Απεικονιστικές Μέθοδοι

Η διάγνωση της περιτονίτιδας βασίζεται σε ένα συνδυασμό κλινικής υποψίας, εργαστηριακών ευρημάτων και απεικονιστικών μελετών. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, όπως η γενική αίματος, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και η προκαλσιτονίνη, μπορούν να αποκαλύψουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής ή σηπτικούς δείκτες.

Η ανάλυση του περιτοναϊκού υγρού, που λαμβάνεται μέσω παρακέντησης, είναι η πιο ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της περιτονίτιδας. Η παρουσία αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων (>250 κύτταρα/mm³), με επικράτηση των ουδετερόφιλων, και η απομόνωση μικροοργανισμών στην καλλιέργεια υποστηρίζουν τη διάγνωση (Li et al., Peritoneal Dialysis International).

Οι απεικονιστικές εξετάσεις διαδραματίζουν ζωτικό ρόλο στον προσδιορισμό της υποκείμενης αιτίας και της έκτασης της περιτονίτιδας. Η αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό είναι η προτιμώμενη απεικονιστική μέθοδος. Μπορεί να αποκαλύψει ενδοκοιλιακή παθολογία, όπως διάτρηση, απόστημα ή φλεγμονή, καθώς και την παρουσία ελεύθερου αέρα ή υγρού.

Σε ασθενείς με περιτονίτιδα σχετιζόμενη με περιτοναϊκή κάθαρση (PD), η ανάλυση του περιτοναϊκού εκπλύματος είναι απαραίτητη για τη διάγνωση. Κυτταρικός αριθμός >100 λευκοκύτταρα/μL με >50% ουδετερόφιλα είναι διαγνωστικός της περιτονίτιδας (Szeto, Clinical Journal of the American Society of Nephrology).

Σε σύνθετες ή αμφίβολες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί διερευνητική λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον καθορισμό της αιτίας. Αυτές οι επεμβατικές διαδικασίες επιτρέπουν την άμεση οπτικοποίηση του περιτοναίου, τη λήψη βιοψιών και, εάν είναι απαραίτητο, την αντιμετώπιση της υποκείμενης παθολογίας.

 

Θεραπευτική Προσέγγιση και Πρόγνωση

Η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπεία είναι απαραίτητη για την αντιμετώπισή της και την πρόληψη δυνητικά απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει αντιμικροβιακή θεραπεία, χειρουργική παρέμβαση και υποστηρικτική φροντίδα, προσαρμοσμένη στην υποκείμενη αιτία και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

 

Αντιμικροβιακή Θεραπεία για την Περιτονίτιδα

Η έγκαιρη έναρξη κατάλληλης εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας είναι ζωτικής σημασίας για τη διαχείριση της περιτονίτιδας. Η επιλογή των αντιβιοτικών βασίζεται στην υποψία της υποκείμενης αιτίας, τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα και τα πρότυπα αντοχής. Η θεραπεία ευρέος φάσματος που καλύπτει τόσο Gram-αρνητικά όσο και αναερόβια βακτήρια είναι η αρχική προσέγγιση (Ross et al.).

Για την περιτονίτιδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση (PD), οι κατευθυντήριες γραμμές της Διεθνούς Εταιρείας Περιτοναϊκής Κάθαρσης (ISPD) συνιστούν εμπειρική θεραπεία με βανκομυκίνη και αντιψευδομοναδικό αντιβιοτικό, όπως κεφταζιδίμη ή αμινογλυκοσίδη (Li et al.). Η αντιμικροβιακή θεραπεία προσαρμόζεται στη συνέχεια σύμφωνα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας.

Η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας εξαρτάται από την αιτία και την ανταπόκριση του ασθενούς. Γενικά, συνιστάται θεραπεία 10-14 ημερών για ασθενείς με δευτεροπαθή περιτονίτιδα και επιτυχή έλεγχο της πηγής. Ωστόσο, μπορεί να απαιτηθεί παρατεταμένη θεραπεία σε περιπτώσεις νεκρωτικής παγκρεατίτιδας, τραύματος ή ανοσοκαταστολής.

 

Χειρουργική Παρέμβαση

Η χειρουργική παρέμβαση είναι συχνά απαραίτητη για τον έλεγχο της πηγής της λοίμωξης και την αποκατάσταση της ανατομικής ακεραιότητας στη δευτεροπαθή περιτονίτιδα. Οι χειρουργικοί χειρισμοί μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Παροχέτευση αποστημάτων
• Εκτομή νεκρωτικού ιστού
• Επιδιόρθωση ή εκτομή διατρηθέντων οργάνων
• Έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας

Σε ασθενείς με περιτονίτιδα σχετιζόμενη με PD, η αφαίρεση του καθετήρα PD μπορεί να είναι απαραίτητη σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα, μυκητιασική περιτονίτιδα ή σηπτική καταπληξία (Szeto, Clinical Journal of the American Society of Nephrology).

Η έγκαιρη και επιθετική χειρουργική παρέμβαση έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα σε ασθενείς με σοβαρή περιτονίτιδα, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο σήψης και πολυοργανικής ανεπάρκειας (Ordoñez and Puyana, Surgical Clinics).

 

Υποστηρικτική Φροντίδα και Πρόγνωση

Η ολοκληρωμένη υποστηρικτική φροντίδα είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων σε ασθενείς με περιτονίτιδα. Αυτό περιλαμβάνει:

• Διαχείριση υγρών και ηλεκτρολυτών
• Διατροφική υποστήριξη
• Προφύλαξη από έλκη στρες
• Προφύλαξη από φλεβοθρόμβωση
• Έλεγχο πόνου

Η πρόγνωση της περιτονίτιδας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η υποκείμενη αιτία, η έγκαιρη διάγνωση, η κατάλληλη θεραπεία και οι συννοσηρότητες του ασθενούς. Η θνησιμότητα ποικίλλει από 10% έως 40% σε ασθενείς με δευτεροπαθή περιτονίτιδα, με υψηλότερα ποσοστά σε ηλικιωμένους ασθενείς και εκείνους με πολυοργανική ανεπάρκεια.

Σε ασθενείς με περιτονίτιδα σχετιζόμενη με PD, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία οδηγούν σε ευνοϊκά αποτελέσματα στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ωστόσο, υποτροπιάζουσα ή ανθεκτική περιτονίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της λειτουργίας της περιτοναϊκής μεμβράνης και μόνιμη μετάβαση σε αιμοκάθαρση (Li et al.).

 

Συμπέρασμα

Η περιτονίτιδα παραμένει μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας, των παραγόντων κινδύνου και των κλινικών εκδηλώσεων είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη διαχείριση. Η αντιμετώπιση της περιτονίτιδας απαιτεί μια πολυεπίπεδη προσέγγιση, που περιλαμβάνει αντιμικροβιακή θεραπεία, χειρουργική παρέμβαση και υποστηρικτική φροντίδα, προσαρμοσμένη στις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς.

Η συνεχής έρευνα και οι εξελίξεις στην κατανόηση της περιτονίτιδας έχουν οδηγήσει σε βελτιωμένες διαγνωστικές μεθόδους, θεραπευτικές στρατηγικές και κατευθυντήριες γραμμές διαχείρισης. Ωστόσο, η πρόληψη της περιτονίτιδας παραμένει ο απώτερος στόχος. Η εκπαίδευση των ασθενών, η βελτιστοποίηση των χειρουργικών τεχνικών και η συνετή χρήση αντιβιοτικών είναι σημαντικά μέτρα για τη μείωση της επίπτωσης και των επιπλοκών αυτής της δυνητικά απειλητικής για τη ζωή κατάστασης.

Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να επαγρυπνούν για τα σημεία και τα συμπτώματα της περιτονίτιδας, ώστε να διασφαλίζουν την έγκαιρη παρέμβαση και τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών. Μια πολυεπιστημονική προσέγγιση, με στενή συνεργασία μεταξύ χειρουργών, λοιμωξιολόγων, νεφρολόγων και εντατικολόγων είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση αυτής της σύνθετης κατάστασης. Με την κατάλληλη επαγρύπνηση, γνώση και συντονισμένη φροντίδα, τα αποτελέσματα για τους ασθενείς με περιτονίτιδα μπορούν να βελτιωθούν σημαντικά.

 

Επίλογος

Η περιτονίτιδα αποτελεί μια σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή φλεγμονώδη κατάσταση που επηρεάζει το περιτόναιο. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας, των αιτιών και των κλινικών εκδηλώσεων είναι ζωτικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη διαχείριση. Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει αντιμικροβιακή θεραπεία, χειρουργική παρέμβαση και υποστηρικτική φροντίδα, προσαρμοσμένη στις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Η συνεχής έρευνα και οι εξελίξεις στον τομέα αυτό έχουν οδηγήσει σε βελτιωμένες στρατηγικές διαχείρισης, αλλά η πρόληψη παραμένει ο απώτερος στόχος. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να επαγρυπνούν για τα σημεία και τα συμπτώματα της περιτονίτιδας, διασφαλίζοντας την έγκαιρη παρέμβαση και τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών μέσω μιας συντονισμένης, πολυεπιστημονικής προσέγγισης.

 

Βιβλιογραφία

1. Li, P. K. T., Szeto, C. C., Piraino, B., de Arteaga, J., Fan, S., Figueiredo, A. E., Fish, D. N., Goffin, E., Kim, Y.-L., Salzer, W., Struijk, D. G., Teitelbaum, I., & Johnson, D. W. (2016). ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Peritoneal Dialysis International, 36(5), 481–508. doi.org
2. Ross, J. T., Matthay, M. A., & Harris, H. W. (2018). Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ, 361, k1407. doi.org
3. Ordoñez, C. A., & Puyana, J. C. (2006). Management of peritonitis in the critically ill patient. Surgical Clinics of North America, 86(6), 1323–1349. doi.org
4. Szeto, C.-C., & Li, P. K.-T. (2019). Peritoneal Dialysis–Associated Peritonitis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 14(7), 1100–1105. doi.org

 

Συχνές Ερωτήσεις